Ожирение: как помочь больному. Ожирение и коморбидность

Когда я вижу столы, покрытые столькими яствами, мне кажется, что за каждым из них прячется, как в засаде, подагра, водянка, лихорадка и множество других болезней.
Джозеф Аддисон

Сердечно-сосудистая патология
Учитывая ассоциацию ожирения с артериальной гипертензией (АГ), ишемической болезнью сердца (ИБС), дислипидемией, инсулинорезистентностью (ИР), сахарным диабетом (СД) 2-го типа, которые являются компонентами МС, тромбогеморрагической готовностью, у пациентов резко повышен риск кардиоваскулярной смерти по сравнению с людьми со сниженной или нормальной массой тела.

Избыточный жир в сердце, мышцах, поджелудочной железе, Дислипидемия Гипертрофия

 

 

ozhirenije pecheni

. Результаты Фремингемского исследования (26- летнее наблюдение) (по H. B. Hubert et al., 1983)

а) частота сердечно-сосудистых заболеваний в целом, ИБС, инфаркта миокарда возрастала в зависимости от избытка массы тела (в процентах к идеальной) у мужчин и женщин

 

otnositelnost1

 

<110111-129 >130 <110111-129 >130 относительная масса тела в % к идеальной

б) частота внезапной смерти возрастала в зависимости от избытка массы тела (в процентах к идеальной) у мужчин и женщин

 

 

otnositelnost

<110111-129 >130 <110111-129 >130 относительная масса тела в % к идеальной

Четкая связь между ожирением и развитием сердечно-сосудистых осложнений была установлена по данным, полученным во Фремингемском исследовании. При наблюдении в течение 26 лет 5209 мужчин и женщин без исходных сердечно-сосудистых заболеваний было показано, что ожирение является независимым фактором риска развития сердечно-сосудистых осложнений, особенно у женщин. Множественный логистический анализ показал, что относительная масса тела (действительная масса/идеальная масса) в начале исследования играла прогностическую роль в развитии ИБС (стенокардии, нестабильной стенокардии, инфаркта миокарда, внезапной смерти), сердечной смертности, сердечной недостаточности у мужчин. Влияние ожирения на прогноз не зависело от возраста, уровня систолического артериального давления, холестерина, количества сигарет в день, степени гипертрофии левого желудочка и наличия нарушений толерантности к глюкозе. У женщин значение относительной массы тела имело статистически достоверную связь с развитием инфаркта миокарда, мозгового инсульта, сердечной недостаточности, а также с уровнем сердечно-сосудистой смертности. Ожирение имело долгосрочное прогностическое значение для сердечно-сосудистых заболеваний, в особенности у больных не старше 50 лет. Дальнейшее увеличение массы тела с возрастом повышает степень риска возникновения сердечно-сосудистых заболеваний как у мужчин, так и у женщин, независимо от начальной массы тела или наличия других факторов риска, связанных с увеличением массы тела ,

На рисунке  представлены данные о том, что если тенденция к нарастанию частоты избыточной массы тела и ожирения будет сохраняться, то ожидаемая при рождении средняя продолжительность жизни мужчин уменьшится на 5,3 года.
Ишемическая болезнь сердца. В исследовании Nurse Health Study было выявлено, что у женщин с более низким ИМТ, но большим значением отношения окружности талии к окружности бедра риск возникновения инфаркта миокарда (в том числе с летальным исходом) был выше, чем у женщин с большим ИМТ, но меньшим значением отношения окружности талии к окружности бедра.
Прибавка в весе 5 кг и более после 18 лет также увеличивает риск возникновения инфаркта миокарда.

Снижение прогнозируемой продолжительности жизни у мужчин при негативных тенденциях в отношении ожирения и избыточной массы тела (по В.Г. Передерию с соавт., 2013)

prognoziruemyj prodolzhit

Американская кардиологическая ассоциация недавно включила ожирение в перечень важнейших факторов риска ИБС и разработала рекомендации по нормализации веса.
Артериальная гипертензия. Ожирение является частым спутником и лидирующим фактором риска АГ. По данным Фремингемского исследования, 70% мужчин и 61% женщин с АГ имеют ожирение, прибавка в весе на каждые 10 фунтов увеличивает среднее систолическое артериальное давление на 4,5 мм рт. ст. В исследовании Intersalt Cross-sectional Survey, проведенном на основании 52 выборок по всему миру, выявлена значительная корреляция ИМТ с артериальным давлением независимо от употребления с пищей натрия и калия.
Цереброваскулярные и тромбоэмболические осложнения. Лишний вес и ожирение увеличивают риск возникновения ишемического инсульта. Риск развития инсульта (в том числе и с летальным исходом) у больных с ожирением прогрессивно растет с увеличением значений ИМТ и почти в два раза выше, чем у худощавых людей. Ожирение, особенно абдоминальное, также увеличивает риск венозного застоя, тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии (закупорки оторвавшимся тромбом) легочной артерии. Болезнь вен нижних конечностей может развиваться вследствие повышения внутрибрюшного давления и патологии свертывающей системы крови, а также увеличения выброса медиаторов воспаления (биологически активных веществ, сопровождающих воспаление) при абдоминальном (внутрибрюшном) ожирении.
Гипер- и дислипидемия
Липидный спектр у больных как с ожирением, так и с ожирением в составе МС характеризуется повышением уровня триглицеридов, снижением концентрации холестерина липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), увеличением количества мелких частиц липопротеидов низкой плотности (ЛПНП). Дислипидемия при МС имеет высокий атерогенный потенциал, что усугубляет течение сердечно-сосудистых заболеваний при МС.

Патофизиология дислипидемии при MC связана с повышенной секрецией свободных жирных кислот (СЖК) из жировой ткани в печень, где происходит синтез липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП), а затем выброс ЛПОНП в кровоток. ЛПОНП с помощью липопротеидлипазы превращаются в атерогенные мелкие плотные частицы ЛПНП. В условиях энтерогепатической циркуляции избыток ЛПНП частично вновь улавливается печенью для синтеза из них атерогенного апобелка апоВ-100, необходимого для сборки ЛПОНП. Атерогенные свойства несут в себе мелкие плотные ЛПНП, подвергнутые окислению. Модифицированные окисленные ЛПНП нарушают взаимодействие с их рецепторами в печени, а также становятся активными хемоаттрактантами для моноцитов. Активированные моноциты на фоне имеющейся эндотелиальной дисфункции легко проникают в субэндотелиальное пространство сосуда, преобразуясь в макрофаги. ЛПНП, избыточно накапливаясь в макрофагах, превращают их в пенистые клетки. Последние высвобождают факторы роста, провоспалительные цитокины, молекулы адгезии, усиливают проницаемость эндотелия и дают старт формированию атеросклеротической бляшки.
Ожирение и поджелудочная железа, инсулинорезистентность, сахарный диабет 2-го типа
Причинами развития приобретенной ИР можно считать быстрое истощение инсулиновой секреции β-клеток при повышенных требованиях к их функции, глюкозо- и липотоксичность. При истощении продукции инсулина в ответ на нагрузку глюкозой поджелудочная железа (ПЖ) вырабатывает меньшее количество инсулина, формируется состояние инсулинопении, снижается паракринное влияние гормона на внешнесекреторную функцию ПЖ. Таким образом, при повреждении инсулярного аппарата у пациентов с МС присоединяется нарушение деятельности ацинарного аппарата.
Фактически глюкозотоксичность, развивающаяся при длительной гипергликемии (уровень глюкозы в крови 13 ммоль/л и выше), также вызывает структурные нарушения β-клеток островков ПЖ и снижает чувствительность периферических тканей к глюкозе. В таких случаях глюкоза выступает в качестве натурального источника образования свободных радикалов, в результате чего она усиливает дестабилизацию клеточных мембран и субклеточных структур.
Липотоксичность – ингибирующее влияние повышенной концентрации липидов на функцию β-клеток ПЖ. Нарушения липидного метаболизма часто ассоциируются с так называемой «липидной триадой»: повышение уровня ЛПОНП или триглицеридов, атерогенных ЛПНП и снижение ЛПВП. Данная триада сочетается как с атеросклерозом, ИБС, так и с оксидативным стрессом. Липотоксичность также ассоциируется с ИР, МС и СД 2-го типа. Чрезмерная продукция токсических метаболитов приводит к развитию ИР, кардиоваскулярных заболеваний и СД 2-го типа вследствие клеточной дисфункции, которая со временем переходит в запрограммированную клеточную гибель (липоапоптоз), нарушение метаболизма глюкозы.
Характерным вариантом поражения ПЖ при ожирении является ее стеатоз.

Патогенез МС и роль липотоксичности в его развитии (по В.Т. Ивашкину с соавт., 2010 [9]). СЖК и другие продукты жировой ткани способствуют развитию ИР, которая манифестирует гипергликемией, гиперинсулинемией, экспансией жира в мышцы, печень, ПЖ, воспалением сосудистой стенки и отложением липидов в ней

insulinovaya reisten

Заболевания органов пищеварения


Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП). НАЖБП четко ассоциирована с ожирением, ИР, АГ и дислипидемией и в настоящее время рассматривается как печеночная манифестация МС.

НАЖБП и неалкогольный стеатогепатит (НАСГ) строго ассоциируются с наличием и степенью ожирения. Среди больных с выраженным ожирением и ИМТ более 35, у которых применялись различные методы бариатрической хирургии, распространенность НАЖБП и НАСГ составила 91% и 37% соответственно. По результатам патанатомических секций, НАСГ обнаруживался у 3% умерших без ожирения, 19% пациентов с ожирением и 50% пациентов с морбидным ожирением.
При ожирении и прогрессирующей ИР значительно возрастает интенсивность липолиза в жировой ткани с последующим избыточным поступлением большого количества СЖК в печень, в результате развивается стеатоз, что традиционно рассматривается как «первый удар». Вследствие происходящих дистрофических изменений в гепатоците резко возрастает его восприимчивость ко «второму удару». В процессе окисления большого количества постоянно поступающих в печень СЖК происходит разобщение процессов окисления и фосфорилирования с образованием активных форм кислорода, способных индуцировать перекисное окисление липидов и активировать экспрессию провоспалительных цитокинов c последующим развитием некроза и фиброза печени, что в целом принято понимать как «второй удар». Именно в ходе «второго удара» происходит трансформация из стеатоза в стеатогепатит.
Желчнокаменная болезнь и холестероз желчного пузыря. В двух третях случаев ожирение ассоциируется с патологией желчных путей: преимущественно с желчнокаменной болезнью, а также с холестерозом желчного пузыря. Это связано как с повышением литогенности желчи при наличии гиперхолестеринемии, так и с гиподинамией, потреблением жирной пищи.
Моторные нарушения пищеварительного тракта при ожирении. Ожирение может быть связано с изменениями моторики желудочно-кишечного тракта. Так, при ожирении и избыточной массе тела наблюдается увеличение скорости эвакуации из желудка. Патологический круг метаболических нарушений поддерживает гормональный дисбаланс, провоцируя чувство голода у больных с ожирением.
Получены сведения об изменении моторики тонкой кишки у пациентов с метаболическими нарушениями, в частности при ожирении, способствующими прогрессированию этой патологии и ее последствий.
Ожирение и функциональные заболевания органов пищеварения. Данные эпидемиологических исследований наглядно демонстрируют связь ожирения с хроническими заболеваниями органов желудочно-кишечного тракта, в том числе и функционального характера, например с синдромом раздраженного кишечника, функциональной диспепсией и функциональной абдоминальной болью.
Очевидна связь ожирения, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы  и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), особенно ее эрозивной формы, и, соответственно, таких последствий, как пищевод Барретта и аденокарцинома пищевода.
Заболевания пищевода. Во многих эпидемиологических исследованиях показана положительная корреляционная связь между ожирением и ГЭРБ. Высокий ИМТ ассоциируется с повышением риска ГЭРБ.
Существует мнение, что у пациентов с ожирением повышена предрасположенность к возникновению диафрагмальных грыж и механическому повреждению гастроэзофагеального соединения, что возникает на фоне повышенного интрагастрального давления и повышенного градиента давления между желудком и пищеводом, а также вследствие растяжения проксимального отдела желудка. При ожирении частота постпрандиальных спонтанных релаксаций нижнего пищеводного сфинктера увеличивается даже при отсутствии диафрагмальных грыж, неэрозивной ГЭРБ и рефлюкс-эзофагита. Это подтверждает данные о том, что ожирение следует считать важным фактором риска ГЭРБ и пищевода Барретта (см. выше).
Заболевания кишечника развиваются у большинства больных как с ожирением, так и с ожирением в составе МС.

Ожирение и запор. Связь метаболических заболеваний и хронических запоров не является абсолютной, но эпидемиологические и патогенетические связи между ними прослеживаются. В развитии обоих состояний имеют значение особенности рациона питания (особенно дефицит пищевых волокон (ПВ)), дисбиоз кишечника, гиподинамия. При ожирении часто обнаруживается ассоциация с функциональным запором (21%), а ожирение регистрируется у 60% пациентов с функциональным запором, диагностированным согласно Римским критериям III (n=18180) [55]. В детской популяции хронический запор при ожирении встречается у 21% детей и только у 8,8% при нормальной массе тела.
Учитывая результаты недавних крупных исследований (n=9373), доказывающих связь хронических запоров с низким потреблением ПВ, можно полагать, что у части больных с хроническим запором привычный дефицит ПВ в рационе питания может определять и увеличение массы тела (за счет приоритетного употребления более калорийной пищи), и метаболически ассоциированную патологию печени за счет целого ряда механизмов.
Ожирение и дисбиоз кишечника
Ожирение, НАЖБП и дисбиоз. Выделяют ряд механизмов влияния кишечной микрофлоры на развитие ожирения: избыточная микробная ферментация компонентов химуса, в результате которой в тонкой кишке всасывается больше нутриентов, что и способствует увеличению массы тела; воздействие активных микробных метаболитов на гены, регулирующие расход и аккумуляцию энергии.
Кроме того, синдром избыточного бактериального роста (СИБР) участвует в нарушении моторики тонкой кишки при ожирении и в патогенезе НАСГ. На животной модели было показано, что при НАСГ персистирование СИБР способствует замедлению перистальтики тонкой кишки, тем самым благоприятствуя проникновению токсинов через стенку кишки и развитию эндотоксемии. Интересно, что наличие СИБР у больных СД 2-го типа также приводит к снижению моторики тонкой кишки. Таким образом, можно думать об одном из «кругов патогенеза» сочетанной патологии печени и кишечника, поскольку нормальная микрофлора кишечника достаточно чувствительна к средовым факторам; изменение моторной активности может быть пусковым фактором для развития дисбиотических процессов, то есть СИБР.
Следует учитывать, что СИБР, потенцируя процесс эндотоксемии, усиливает оксидативный стресс, приводящий к трансформации стеатоза печени в стеатогепатит. Важным моментом при этом является активация Тoll-подобных рецепторов кишечника, что может оказывать также существенное влияние на развитие и функциональных заболеваний кишечника, включая хронический запор.
В Римском консенсусе IV значительная роль в патогенезе синдрома раздраженного кишечника отводится СИБР.
Высокое усвоение жиров коррелирует с увеличением грам-отрицательного / грам-положительного бактериального коэффициента.
Кишечная микробиота и дислипидемия. Кишечные бактерии принимают значительное участие в липидном обмене.
Микробиота активно влияет на метаболизм холестерина. В экспериментах установлены два механизма удаления бифидобактериями холестерина: путем ассимиляции и преципитации. При этом удаление холестерина метаболитами лактобацилл связано только с преципитацией холестерина. Полагают, что удаление холестерина из среды культивирования бифидобактериями и лактобациллами не связано с поглощением холестерина, а является результатом деконъюгации его желчных солей.
Еще один возможный механизм влияния кишечной микробиоты на метаболизм липидов состоит в следующем. Пробиотические бактерии ферментируют поступающие с пищей неусваиваемые углеводы с образованием в толстой кишке короткоцепочечных жирных кислот (КЦЖК) и их солей (ацетат, бутират, пропионат), которые, в свою очередь, служат причиной снижения системного уровня липидов крови путем ингибирования синтеза холестерина в печени и/или перераспределения холестерина из плазмы в печень.

Следовательно, применение про- и пребиотиков с целью влияния на метаболизм холестерина и желчных кислот патогенетически обоснованно. Показана возможность коррекции нарушенной микроэкологии кишечника со снижением уровня холестерина ЛПНП при использовании гидрофильных волокон из внешней оболочки семян подорожника (препарат Мукофальк) в комбинации с симвастатином.
Ожирение и заболевания других органов и систем
Ожирение, как самостоятельно, так и в составе МС, ассоциируется также с бронхиальной астмой, синдромом обструктивного апноэ во сне. У пациентов с ожирением повышен риск онкологических заболеваний, в частности рака яичников, ПЖ, колоректального рака, аденокарциномы пищевода.
Ожирение может сопровождаться остеоартрозом, остеопорозом, подагрой, нарушением репродуктивной функции, снижением функции почек, нарушениями психики (чаще депрессией).