Ожирение: как помочь больному. Этиология и патогенез ожирения

Поддержание нормальной массы тела зависит от баланса анаболических и катаболических процессов, которые направлены на создание и поддержание достаточного энергетического депо в случае усиленного расхода энергии или голода для восполнения необходимых запасов энергии.
Нормальный энергетический баланс определяется равновесием между поступлением энергии с пищей и энергозатратами организма, которые состоят из трех компонентов: основного обмена (поддержание жизненно важных физиологических функций в состоянии покоя), термогенеза и затрат на физическую активность. Ожирение развивается, когда преобладает энергия потребления над энергией расхода (рис. 8). Такая ситуация всегда возникает при избыточном поступлении энергии с пищей и/или малоподвижном образе жизни

Нормальный энергетический баланс (равновесие между поступлением энергии с пищей и энергозатратами организма) сопровождается нормальной массой тела (по
В.Г. Передерию с соавт., 2013)

normalnyj balans

 Энергетический дисбаланс (поступление энергии с пищей превышает энергозатраты организма) приводит к увеличению массы тела и ожирению (по В.Г. Передерию с соавт., 2013)

balans1

Первичное ожирение обусловлено дисбалансом гормонов, секретируемых жировой тканью, и связанными с этим нарушениями адипоцитарно-гипоталамических нейрогормональных взаимосвязей, из-за которых поведение пациента, пищевые привычки, выбор продуктов, психология и образ жизни изменяются в сторону переедания и гиподинамии.
Вторичное ожирение возникает при наличии каких-либо симптоматических расстройств (гиперинсулинемии, избытка кортизола, недостатка эстрогенов и др.), усиливающих запасы и ослабл яющих темпы расхода триглицеридов на фоне изначально нормальных сигнальных взаимоотношений адипоцитов и гипоталамуса.
Факторы риска и причины ожирения: – демографические факторы;
– генетические и врожденные факторы;
– возрастные периоды и физиологические состояния;
– гиподинамия;
– особенности питания;
– нарушения сна;
– инфекции;
– отказ от курения;
– социальные и психологические факторы;
– социально-экономические и этнические факторы;
– лекарственные факторы;
– нейроэндокринные и метаболические факторы.
Демографические факторы. Частота ожирения зависит от возраста. Дети до 5 лет имеют значительно меньшее количество адипоцитов, чем взрослые. С возрастом отмечается прогрессивное увеличение количества жира в области живота за счет как подкожного, так и висцерального жира. На нижних конечностях количество подкожного жира с возрастом уменьшается, но увеличивается объем межмышечного и внутримышечного жира.
Женщины имеют более высокий процент жировой ткани от веса тела, чем мужчины, что проявляется более толстым слоем подкожно-жировой клетчатки. Типичным для женщин является отложение жира в области верхней трети наружной и внутренней поверхности бедер, ягодиц, нижней части туловища (ожирение по типу «груши»). У мужчин жир накапливается равномерно по всему туловищу (ожирение по типу «яблока»).
Отмечается расовая разница зон накопления жира. У чернокожих людей по сравнению с другими расами отмечается преимущественное отложение жира в области ягодиц, что связано с характерным для этой расы поясничным лордозом.
Генетические и врожденные факторы. Склонность к ожирению, тип обмена веществ, термическая реакция на прием пищи, естественная физическая форма могут передаваться по наследству. Если ожирением страдает один из родителей, то риск ожирения у ребенка составляет 50%; если же ожирение имеет место у обоих родителей, то его вероятность у ребенка – 75%.
Ожирение является проявлением 24 генетических нарушений, например синдромов Prader-Willi, Bardet-Biedl и др.

Возрастные периоды и физиологические состояния. Прием калорийной пищи беременной может способствовать увеличению размеров и формы тела, а затем вести к изменению композиционного состава тела; курение или диабет во время беременности увеличивают риск ожирения у будущего ребенка.
Хотя вес новорожденного является слабым прогностическим фактором ожирения в будущем, младенцы, которые рождаются с небольшим весом, маленького роста или имеют малую окружность головы, в дальнейшем подвержены высокому риску ожирения абдоминального типа и другой патологии, связанной с ожирением. Грудное вскармливание обуславливает более низкую вероятность возникновения избыточного веса по сравнению с искусственным вскармливанием.
Прогнозируемый уровень ожирения у детей связан с возрастом, в котором началось ожирение, и семейной наследственностью. Обследование 854 пациентов выявило, что дети с ожирением в возрасте до трех лет подвержены низкому риску возникновения ожирения в зрелом возрасте, если хотя бы один или оба из родителей не страдали ожирением. С другой стороны, ожирение среди детей старшего возраста являлось важным прогностическим фактором в возникновении ожирения в зрелом возрасте независимо от веса их родителей. У детей в возрасте до 10 лет, как с ожирением, так и без него, родители которых страдали ожирением, риск развития ожирения в зрелом возрасте увеличивается в 2 раза и более. Таким образом, вес в подростковом периоде становится более важным прогностическим показателем как для массы тела у взрослых, так и для здоровья в дальнейшем.
Большинство женщин, страдающих избыточной массой тела, начинают прибавлять в весе после периода половой зрелости. Увеличение массы тела во время беременности и после нее является важным фактором в развитии избыточного веса у женщин. Увеличение веса и изменения локализации жировых отложений часто наступают после менопаузы. Заместительная терапия эстрогенами не предотвращает увеличения веса у женщин в период постменопаузы, хотя может минимизировать перераспределение жировых отложений.
У многих мужчин переход от активного образа жизни, который характерен для подросткового и юношеского возраста, к малоподвижному ведет к увеличению веса тела, которое продолжается до 60 лет.
Малоподвижный образ жизни способствует снижению энергозатрат и увеличению веса. Установлено, что среди всех малоподвижных занятий наиболее предрасполагающим к развитию ожирения и диабета является длительный просмотр телепередач. По исследованиям Ассоциации медсестер США установлено, что при увеличении времени просмотра телевизора на 2 часа в сутки риск ожирения повышается на 23%, а диабета – на 14%.
Диетические факторы. Переедание и повышенный калораж пищи на фоне снижения физической активности приводят к ожирению. Имеет значение потребление продуктов с высоким гликемическим индексом, фастфудов. Связь между кратностью приемов пищи и развитием ожирения не установлена. Показано, что в основе накопления массы жира лежит не только энергетический дисбаланс, но и дисбаланс нутриентов, особенно жира. Ожирение прогрессирует, когда масса съеденного жира превосходит возможности организма по его окислению.
К ожирению приводит нарушение режима приема пищи, когда пища принимается преимущественно в вечернее время суток.
Особенно риск ожирения повышен при синдроме ночного прием а пищи, когда 25-50% калорий суточного рациона принимаются между вечерним приемом пищи и утренним приемом пищи следующего дня.
Нарушения сна. Сокращение продолжительности сна по сравнению с его увеличением способствует снижению уровня лептина в сыворотке крови, который оказывает анорексигенное действие, а также увеличению уровня грелина в сыворотке крови (орексигенного гормона), что приводит к повышению чувства голода и аппетита [10].

Инфекционные факторы. Некоторые инфекционные возбудители, например аденовирусы, могут способствовать развитию ожирения. Дисбиоз кишечника, особенно перекос кишечной микробиоты от рода Bacteroidetes к роду Firmicutes, является и причиной, и следствием ожирения.
Отказ от курения. Увеличение веса характерно для людей, бросивших курить. Возрастание веса на 1-2 кг в первые 2 недели после отказа от курения часто сопровождается дополнительным прибавлением веса на 2-3 кг в последующие 4-5 месяцев. Доказано, что прекращение курения увеличивает вероятность возникновения ожирения у ранее курящих по сравнению с никогда некурившими в 2,4 раза у мужчин и в 2,0 раза у женщин. Однако небольшое прибавление веса у бросивших курить менее опасно для здоровья, чем продолжение курения.
Социальные и психологические факторы. Риск заболеть ожирением увеличивается на 57%, 40% и 37% соответственно, если у человека есть друзья, родственники или супруг, которые страдают ожирением. С увеличением веса тела ассоциируются сезонные расстройства настроения, приводящие к депрессии. Особенно это наблюдается в зимний период у людей, проживающих на Крайнем Севере.
Социально-экономические и этнические факторы. Ожирение распространено среди малоимущих социально-экономических слоев населения.
Этническая принадлежность также имеет некоторое значение. Например, чернокожие мужчины реже имеют избыточную массу тела по сравнению с белокожими.
Лекарственные факторы. Медикаменты, способствующие увеличению массы тела:
– антипсихотические препараты (оланзапин, клозапин, рисперидон);
– т рициклические антидепрессанты;
– п репараты лития;
– а нтиконвульсанты (вальпроат натрия, карбамазепин);
– α -, β-блокаторы;
– с ахаропонижающие препараты: производные сульфонилмоче-вины, тиазолидиндионы;
– г люкокортикоиды;
– г ормональные контрацептивы;
– а нтигистаминные препараты (ципрогептадин).
К ожирению приводят некоторые нейроэндокринные и метаболические факторы, например синдром Кушинга, гипотиреоз, поликистоз яичников, недостаток гормона роста, гипоталамическое ожирение.